El tratamiento psicológico de los trastornos del comportamiento se basa en las estrategias cognitivas y conductuales.
Las técnicas conductuales se han mostrado útiles y de relativamente fácil aplicación. Su eficacia es mayor en los escolares que en los adolescentes y cuando los problemas en el comportamiento están comenzando. Así, se podría decir que son estrategias con un componente de intervención y con un componente preventivo.
Los encargados de aplicar las técnicas conductuales son los tutores (familiares o quienes tengan su tutela), o profesores (a diferencia de las estrategias cognitivas que realizan los terapeutas sobre el niño). Por ello se debe entrenar a los tutores en la identificación de los problemas que van apareciendo y en la idoneidad de aplicar cada técnica.
El objetivo final de esta terapia es modificar la conducta. Antes de comenzar la exposición sobre las técnicas de intervención, es preciso mencionar una serie de recomendaciones generales:
- Las técnicas conductuales o técnicas de modificación de la conducta se deben aplicar de manera continua. No se pueden establecer descansos (por ejemplo, los fines de semana) ya que suponen un retroceso en los logros.
- Es necesario una minuciosa coordinación sobre las pautas utilizadas para aplicarlas en todos los entornos (colegio, casa, casa de los abuelos, etc.). De nada sirve que se aplique una técnica en un sitio y no en otro, por lo que todos los implicados deben estar informados.
- No existen programas de intervención universales. Hay que evaluar los problemas del niño de manera individual, priorizando las actuaciones sobre aquellos problemas más importantes. Programas iguales aplicados sobre niños con síntomas similares pueden producir efectos contrarios, por lo que hay que reevaluar de manera periódica la efectividad de la intervención.
- Hay que tener en cuenta que estamos realizando un aprendizaje, no un castigo. La disciplina no está reñida con el cariño, lo que debe ser explicado y entendido por todas las personas involucradas en el proceso educativo.
Antes de comenzar con las estrategias conductuales, se debe establecer un registro de conductas de la manera que se prefiera (que los padres traigan escrito en una hoja los problemas que aparecen a lo largo del día, que el profesor escriba en la agenda escolar las conductas disruptivas, etc.). En dicho registro, se debe especificar:
- Las características de la conducta anómala y todas sus particularidades importantes.
- La intensidad de los síntomas.
- Su consistencia (si se producen independientemente de factores externos o se mantienen hagamos lo que hagamos).
- La frecuencia.
- La expresión de los síntomas en relación con el entorno. En que situaciones empeoran o mejoran.
- La evolución a lo largo del tiempo (como han sido en los últimos meses, años, etc.).
Aunque existen muchas técnicas conductuales, algunas de las más importantes son las siguientes:
- Técnicas de conducta dirigidas a eliminar problemas en el comportamiento:
- Corrección verbal y física: Para que la corrección verbal sea efectiva, se debe procurar un estilo comunicativo en los padres y los educadores basado en el lenguaje propositivo, esto es, evitando las frases con negaciones. Por ejemplo, en lugar de decir “no le pegues a tu hermano”, decir “trata bien a tu hermano”. Esto permite guardar el “no” para los momentos especialmente disruptivos. Cuando se produce ese momento, se le da al niño la instrucción con un “no” antepuesto, con un tono de voz firme y enérgico. Por ejemplo, cuando el comportamiento sobrepasa una pelea normal entre hermanos, se puede decir: “¡No! ¡Quieto!”. A la corrección verbal se le puede acompañar una corrección física. Consiste en utilizar cierta fuerza para eliminar la conducta, sin dañar ni causar dolor al niño. Por ejemplo, en el caso anterior, a la vez que decimos “¡No. Quieto!”, debemos utilizar nuestra mayor fuerza física para interponernos entre los niños que pelean, separándolos con firmeza pero sin agredirlos.
- Extinción: Se basa en ignorar las conductas inapropiadas que manifieste el niño. Por ejemplo: La familia acude a un supermercado y el niño interrumpe constantemente pidiendo chuches. La respuesta refleja de sus padres es hacer callar al niño. Éste se enfada y aumenta la intromisión, y así sucesivamente hasta que estalla el conflicto, con una gran rabieta. Una alternativa consiste en ignorar la primera irrupción. Los padres deben continuar comprando y hablando entre ellos con el mismo tono de voz y sin mirar hacia el niño. En las primeras ocasiones en que se practica esta técnica, el niño aumenta la intensidad de la intromisión, ya que entiende que ahora no se le hace caso cuando antes se convertía en el centro de atención. Este efecto se denomina “estallido de extinción”. Poco a poco, si los padres continúan ignorando el mal comportamiento del niño, las demandas, los gritos y los llantos del niño van disminuyendo, debido a que no encuentra respuesta a sus peticiones. Es importante no ceder cuando el niño aumenta la intensidad de intromisión. Si se cede en este punto se le puede transmitir que la respuesta de los padres aparece cuando su irrupción se realiza con más ímpetu (cuando grito no me hacen caso, pero cuando grito más fuerte y lloro, sí). La extinción se utiliza, sobre todo, cuando hay conductas desafi antes y oposicionistas moderados (no se debe ignorar cualquier mínima alteración, ni en todo momento porque el niño puede llegar a pensar que sus padres no le quieren o que nunca le hacen caso).
- Técnicas de conducta dirigidas a aumentar los comportamientos positivos:
- Técnicas de reforzamiento: Los niños con problemas de comportamiento se acostumbran con facilidad a los castigos. Por ello, llegan a ser ineficaces. Conviene recordar que el mal comportamiento del niño no es voluntario en la mayoría de las ocasiones, sino que se trata de una incapacidad para controlar sus impulsos. En contraposición, resulta eficaz el reforzamiento positivo. Consiste en transmitir alabanzas y halagos a lo que el niño hace bien o incluso dentro de “la normalidad”. Por ejemplo, si una tarde el niño no le pega a su hermano, cuando lo venía haciendo a diario en el último mes, se le debe decir: “Muy bien, campeón, has estado toda la tarde jugando con tu hermano sin discusiones y no le has pegado ni una vez. ¿Ves como puedes lograrlo? ”. En ocasiones, se pueden añadir pequeños premios tangibles como un juguete de poco valor o una tarde en el cine. Las alabanzas de los padres y profesores son los premios más eficaces para mejorar el comportamiento. Más que los juguetes u otros premios. Resulta muy eficaz proporcionar el refuerzo de forma inmediata porque así el niño podrá asociar la recompensa a la buena conducta que está realizando. Además, puede que si se aplaza la recompensa a otro momento posterior se estimule otra conducta no deseada.
- La silla de pensar: Dicha técnica también se denomina tiempo fuera. La técnica consiste, principalmente en que si el niño no obedece una orden o una instrucción deberá permanecer un tiempo determinado en una silla sentado o solo en una habitación. El objetivo es que el niño carezca de estimulación y llegue a aburrirse (para que así decida la próxima vez realizar la orden que se le ha dado). La habitación no debe tener ni juguetes ni televisión ya que sino el niño se distraería con éstos y la técnica perdería su eficacia.
En niños pequeños que son incapaces de permanecer en una silla resulta muy útil cogerlos de la mano y obligarlos a que se mantengan así durante un tiempo determinado. El estar atados a la mano del cuidador (sobretodo si son niños con energía y movidos) los pondrá nerviosos y se aburrirán en seguida. Eso hará que aprendan a que deben obedecer las ordenes de los progenitores.
Si el niño no obedece a la primera se le avisará de las consecuencias (que irá a la silla de pensar).
Cuando haya pasado el tiempo se le dice al niño que pida perdón o bien que lleve a cabo alguna conducta que arregle la situación
Habitualmente se recomienda que el niño pase un minuto por cada año que tiene en la silla de pensar o de la mano del cuidador.
- Economía de fichas: Consiste en registrar las conductas positivas del niño en un calendario. Cada conducta positiva conlleva una señal y cuando se sobrepasa un determinado número de señales se le entrega un premio, que puede ser alguno de los mencionados en el apartado anterior. El tipo de premio y el número de señales necesarias para su obtención deben ser pactados previamente. Un ejemplo: Se pega una cartulina en la pared del cuarto o del aula del niño con un calendario. Cada día que el niño no arremete contra su hermano, o no interrumpe en clase, se coloca una estrella en el día correspondiente. Cada semana se cuentan las estrellas logradas. Si se llega a 4 estrellas, se va al cine. Si son 3 estrellas, otro premio menor, etc. Se pueden combinar los logros del niño en la clase y en casa, por ejemplo a través de la agenda escolar.
- Contrato de contingencias: Consiste en utilizar un reforzador positivo muy importante para el niño para incrementar una conducta positiva que casi no se está produciendo. Para ello hay que establecer un “contrato” entre el niño y sus padres o profesores, que incluso puede ser escrito y firmado por ambas partes donde se especifique lo que se consigue por realizar la conducta requerida. Se puede emplear en niños mayores y adolescentes, incluso con problemas disociales graves. Es muy utilizado en centros terapéuticos especializados en adolescentes con trastornos graves del comportamiento. Por ejemplo, se da permiso para un tatuaje cuando se comprueba que no existe consumo de tóxicos ni nuevas denuncias por delitos durante un mes.
Los procedimientos cognitivos son programas encaminados a reestructurar los pensamientos de los niños y a lograr nuevas conductas facilitadoras de la reducción de los problemas de comportamiento. La psicoterapia cognitiva debe ser utilizada por terapeutas especializados.
